실손보험 도수치료 한도·횟수, 3·4세대 비교

3세대(착한실손)와 4세대 실손의 도수·체외충격파·증식치료 특약은 350만 원, 50회가 한도입니다. 차이는 두 가지예요. 4세대는 최초 10회 뒤로는 10회마다 증상이 나아졌는지 확인돼야 다음 10회를 보장받고, 통원 자기부담의 최소 금액이 더 높습니다.

여기에 2026년 7월 1일부터 도수치료가 건강보험 관리급여가 되면서 연 15회 기준이 생겼습니다. 2026년 11월 4일 기준으로 금융위원회·보건복지부 보도자료와 손해보험협회 공시실을 확인해 정리했어요. 5세대 실손은 비중증 특약에서 도수치료 등이 빠지는데, 이 글에서는 간단히만 짚습니다.

2026년 11월 4일 기준, 세대별 도수치료 특약 비교입니다.

표의 3세대 숫자는 2017년 금융위원회 보도자료, 4세대 숫자는 2021년 금융위원회 보도자료·FAQ와 손해보험협회 공시실 기준입니다. 내 보험이 어느 세대인지는 증권의 가입일과 특약 이름으로 가려야 합니다.

1. 3세대 특약, 한도와 자기부담

3세대는 2017년 4월 1일 이후 신규 계약부터 적용된 「착한 실손의료보험」입니다. 기본형에 특약 3개가 붙는 구조였고, 도수·체외충격파·증식치료 특약은 보장한도 350만 원, 보장횟수 50회로 제시됐습니다.

자기부담은 같은 표에 입·통원 구분 없이 max(2만 원, 30%)로 적혀 있습니다. 세 특약(도수치료 등, 비급여주사, 비급여MRI)에 한 칸으로 묶여 있어 공통 기준으로 읽힙니다. 보도자료는 특약 자기부담을 20%에서 30%로 올렸다고 설명해요.

2021년 금융위원회 보도자료의 3·4세대 비교표는 3세대를 질병 치료 목적이면 연간 최대 50회 보장으로 적었고, 10회마다 효과를 확인하는 조건은 4세대 쪽에 적었습니다. 다만 3세대 표준약관 원문은 이번에 확인하지 못했어요. 3세대 가입자도 10회를 넘길 때 보험사가 추가 자료를 요구하는지는 본인 약관으로 확인하는 편이 안전합니다.

다만 특약을 따로 넣지 않았다면 이 보장 자체가 없습니다. 3세대 가입자 중 특약 없이 가입한 분들은 증권부터 확인하세요.

2. 4세대 특약, 10회마다 효과 확인

4세대는 2021년 7월 1일 출시됐고, 급여는 주계약, 비급여는 특약으로 나뉩니다. 도수·체외충격파·증식치료 항목의 한도는 손해보험협회 공시실 기준 350만 원(연간 50회 한도)입니다.

핵심은 횟수를 한 번에 주지 않는다는 점이에요. 2021년 금융위원회 4세대 FAQ는 최초 10회를 보장한 뒤에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과로 증상 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다고 적습니다.

세 치료가 한 항목으로 묶여 한도를 같이 쓴다는 점도 놓치기 쉽습니다. 공시상 「도수치료·체외충격파치료·증식치료: 350만 원(연간 50회 한도)」로 하나의 한도라서, 도수치료 30회에 체외충격파 20회를 받았다면 50회를 다 쓴 셈이에요.

FAQ는 호전 여부를 관절가동범위(ROM), 통증평가척도, 자세평가, 근력검사(MMT) 같은 이학적 검사나 초음파 검사 결과로 판단한다고 설명합니다. 호전이 확인되지 않으면 다음 10회가 보장되지 않으니, 10회를 넘기기 전에 이런 검사 결과를 어떻게 남기는지 병원에 물어 두는 편이 낫습니다.

3. 자기부담, 얼마나 돌려받나

4세대는 비급여 자기부담률이 30%이고 통원 최소 공제금액이 3만 원입니다. 급여는 20%이고 최소 공제가 1만 원(상급·종합병원 2만 원)입니다. 2021년 1월·6월 금융위원회 보도자료 기준이에요.

아래 계산은 비급여 기준이라 체외충격파·증식치료, 그리고 2026년 6월 30일 이전에 받은 도수치료에 해당합니다.

계산 예시로 보면 이렇습니다. 한도와 효과 확인은 빼고, 1회 5만 원짜리 치료를 받았다고 가정할게요. 30%는 1만 5천 원이지만 최소 공제가 3만 원이라 4세대는 3만 원을 내고 2만 원을 받습니다.

같은 5만 원이라도 3세대는 max(2만 원, 30%)라서 2만 원을 내고 3만 원을 받습니다. 치료비가 낮을수록 세대 차이가 크게 느껴지는 구조예요.

반대로 1회 10만 원이면 30%가 3만 원이라 두 세대 모두 3만 원을 내게 됩니다. 실제 지급액은 약관과 이미 쓴 한도에 따라 달라집니다.

4. 관리급여 전환 뒤 연 15회 기준

보건복지부는 2026년 7월 1일 보도자료에서 이날부터 도수치료 관리급여가 적용된다고 밝혔습니다. 가격은 1회 43,850원으로 통일됐고 본인부담률은 95%입니다. 이전에는 의료기관마다 가격이 달랐고 1회 평균은 약 11만 원이었다고 해요.

인정 횟수는 주 2회, 연간 총 15회입니다. 수술이나 골절 후 관절 구축·강직 소견이 뚜렷하면 의사 판단에 따라 연 최대 24회까지 인정됩니다. 복지부 급여기준 Q&A는 「연간」을 매년 1월 1일~12월 31일로 보고, 2026년은 7월 1일부터 12월 31일까지 15회(예외 24회)를 적용한다고 적었어요.

복지부는 기준 횟수를 넘긴 진료는 건강보험과 환자에게 비용을 청구할 수 없도록 진료 기준을 강화했다고 밝혔습니다. 피로회복·체형교정처럼 개인적 필요로 받는 도수는 건강보험과 실손보험이 적용되지 않는 본인부담이라고 설명해요. 그래서 특약 한도가 50회라도 도수치료를 연 50회 모두 청구하기는 어렵습니다.

관리급여 도수치료를 실손에서 어떻게 계산하는지는 금융위원회·금융감독원의 5세대 실손 Q&A(2026년 5월)에 나옵니다. 관리급여로 바뀌면 실손에서도 급여로 보상하고, 입원은 본인부담금의 20%, 통원은 95%를 가입자가 부담한다는 설명이에요. 이 문답은 5세대 실손 항목 아래에 있어서, 3·4세대 약관에서도 같은 방식인지는 원문으로 확인하지 못했습니다.

이 글의 3·4세대 수치는 관리급여 이전 비급여 기준이니, 가입한 보험사 약관 안내나 콜센터로 확인하시길 권합니다.

체외충격파는 복지부 급여기준 Q&A에서 비급여 치료로 적혀 있고, 증식치료는 이번에 확인한 복지부 자료에 관리급여 대상으로 나오지 않았습니다. 이 두 치료는 위 특약 한도와 조건이 계속 적용될 것으로 보이지만, 확정은 약관으로 하세요.

5. 5세대와 겹치는 부분, 확인 순서

5세대 실손은 2026년 5월 6일 출시됐습니다. 금융위원회 5세대 Q&A는 도수·체외충격파·증식치료 등 근골격계 물리치료와 비급여 주사제를 비중증 비급여(특약2)에서 보장하지 않고, 중증 질환자는 기존 4세대 보장범위를 유지한다고 적었습니다. 보장 제외 항목과 보험료는 5세대 실손보험 보장 제외와 보험료에 따로 정리했어요.

1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대로 별도 심사 없이 전환할 수 있습니다. 다만 보장종목을 늘리는 경우 등은 심사를 거칩니다. 도수치료 보장을 계속 쓸 계획이라면 전환 전에 이 특약이 어떻게 달라지는지부터 확인하세요.

실손을 두 개 이상 들었다면 실손보험 중복가입 확인과 비례보상도 확인하세요. 보험금을 청구했는데 늦어진다면 보험금 지급 기한과 지연이자를 참고할 수 있습니다. 청구를 오래 미뤘다면 보험금 청구 소멸시효 3년도 같이 보세요.

6. 체크리스트

• 증권에서 가입일과 특약 이름 확인(보험사 앱 → 내 보험 → 계약 상세, 또는 증권 사본). 2017년 4월 1일~2021년 6월 30일이면 3세대, 2021년 7월 1일 이후면 4세대입니다. 2026년 5월 6일 이후 가입했다면 5세대인지 증권에서 확인하세요
• 도수·체외충격파·증식치료 특약의 가입 여부와 한도(350만 원, 50회) 확인
• 세 치료가 한도 하나를 같이 쓴다는 점 기억
• 4세대는 최초 10회 뒤 10회마다 증상 개선 확인 필요. 병원에 검사 결과를 남겨 줄 수 있는지 미리 문의
• 도수치료는 2026년 7월 1일부터 주 2회, 연 15회(예외 24회) 기준 적용. 연간은 1월 1일~12월 31일
• 관리급여 도수치료의 보험금 계산은 가입한 보험사 약관 안내로 확인

체외충격파 치료가 특정 질환·연 12회로 제한된다는 보도는 있었지만, 공식 자료에서 확인하지 못해 이 글에서는 뺐습니다. 약관과 금융감독원 분쟁해결기준이 바뀌면 이 글도 수정일과 함께 고치겠습니다.